No.xxx/SK-PDT/KHM/VII/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Intan Berkilau
Pekerjaan : Guru
Tempat/tgl lahir : Jakarta xxxxxxxx
Agama : ---------------
Alamat : Jakarta Timur
Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dalam hal ini memilih kedudukan hukum (domicilie) di kantor kuasnya yang akan disebut dibawah ini, menerangkan bahwa dengan ini memberikan kuasa penuh kepada:
1. Muhadjirin, SH
2. Christof Siahaan, SH. MH
Semua Advokat pada Klinik Hukum Muhadjirin, SH & Partners, baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri yang beralamat di Jl. Dewi Sartika no 357 Cawang Jakarta Timur.
=================KHUSUS===============
Mewakili/mendampingi serta membela kepentingan hukum Pemberi Kuasa untuk mengajukan Gugatan Cerai di Kepaniteraan Pengadilan Agama Jakarta Timur Terhadap Suami pemberi kuasa Budi Santoso beralamat di jl. sadar jakarta. Pernikahan mana tercantum sebagaiamana dalam Kutipan Akta Nikah Nomor: xxxx/xxx/xxxx/2002 oleh Kantor Urusan Agama Jembrana Jawa Timur
Sehubungan dengan Pemberian Kuasa tersebut diatas, Penerima Kuasa berhak untuk menghadap dan melakukan pembicaraan dengan pegawai-pegawai pengadilan, Kepolisian, menghadap instansi-instansi jawatan pemerintah, serta pejabat sipil lainya, mengajukan dan menerima surat-surat, mengajukan bukti-bukti atau menolak bukti-bukti dari pihak lawan. Penerima Kuasa diberi hak penuh untuk melakukan semua upaya hukum yang dianggap perlu guna mempertahankan kepentingan hukum Pemberi Kuasa sepanjang dilaksanakan berdasarkan itikad baik dan tidak bertentangan dengan peraturan hukum yang berlaku walaupun tidak dengan tegas disebutkan dalam Surat Kuasa ini.
Penerima Kuasa, Jakarta 5 Juli 2012
Pemberi Kuasa
Muhadjirin, SH Intan Berkilau
Christof Siahaan, SH. MH